今日练习
路志正医案
患者张某，女，45岁，年11月24日初诊。
诉2年前因淋雨致关节酸痛沉重遍及周身、疼痛部位固定不移，而以两肩及指关节为著，有晨僵现象。医院检查，血沉43mm/h，类风湿因子阳性，诊断为“类风湿性关节炎”。予以布洛芬（芬必得）、双氯芬酸钠（瑞贝林）及中药数十剂，未见明显效果。
刻诊：双肩关节酸痛加剧，周身困重，恶风寒而无汗，无发热，气短，纳呆，大便偏稀，舌淡红、苔白腻，脉濡而细数。治以祛风散寒，健脾除湿为法。
予____汤+麻杏薏甘汤加味。（留言处写下您的答案）
1剂／天，水煎，分2次服。
二诊：服上药4剂，微汗出，恶寒除，疼痛稍减。但虑患病两载，脾虚湿困、气血已衰，原方减*****，1剂／天，共7剂。
三诊：关节疼痛显著减轻，晨僵现象已不明显，纳食增加，大便成形，舌淡红、苔薄白腻，脉弦细。上方略有进退，进60余剂，诸症消失，血沉15mm/h，类风湿因子阴性。
随访1年未复发。
答案下期公布
上期答案：小青龙加石膏汤
上一期：哮喘怎么治？
上期原医案
郭子光医案
毛某，男，12岁，学生。
6年前因受凉感寒，出现恶寒，发热，咳嗽等症，未曾服药，继而症状加重，更见喘促，医院诊治，经服药症状缓解，后因故未继续医治。以后每次受凉均出现气喘、咳嗽、吐痰，甚则夜不能卧，一年四季经常发作，以冬季为甚。
西医诊断为“支气管哮喘”。发作时一般用氨茶碱、四环素等方能缓解。此次因气温变化受凉而复发，症见咳嗽，吐痰黏稠，不易咳出，喘促有声，胸紧咽塞，夜间尤甚，不能平卧，喘鸣如拉锯，兼发热恶寒。年11月15日来院就诊。
检查：慢性病容，面色晦暗，精神疲乏。肌肉消瘦，喘息抬肩，张口呼吸，鼻微扇，流清涕，四肢不温，舌质红、苔薄白而滑，脉浮滑。双肺布满湿啰音、哮鸣音。此为外寒引动里饮，郁久化热之证。
治宜解表除饮，清热平喘，方用小青龙加石膏汤。
处方如下：
麻黄10g桂枝10g干姜10g细辛6g
半夏10g白芍药12g石膏24g甘草3g
五味子6g
服上方1剂症减，2剂喘平咳止，双肺啰音消失。后以金水六君煎调理善后。
按语
本案属寒喘，而来诊之时咳嗽，吐痰黏稠，不易咳出，喘促有声，胸紧咽塞，已有入里化热现象，双肺满布湿啰音，郭老用小青龙加石膏汤解表清里，寒热兼治，故获良效。
小青龙加石膏汤
本方主治肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水。胁下痛引缺盆，其人常倚伏。《医宗金鉴》引李彣：心下有水，麻黄、桂枝发汗以泄水于外，半夏、干姜、细辛温中以散水于内，芍药、五味子收逆气以平肝，甘草益脾土以制水，加石膏以去烦躁，兼能解肌出汗也。
喻昌曰：前一方，麻黄汤中以桂杏易石膏，以脉大有热而加姜枣，则发散之力微而且缓也，后一方，小青龙汤中加入石膏，以证兼烦躁，虽宜汗散寒饮，犹防助热伤津也，越婢方中有石膏半夏二物，协力建功，石膏清热，藉辛热，亦能豁痰；半夏豁痰，藉辛凉亦能清热，前麦门冬汤方中下气止逆，全藉半夏入生津药中，此二方又藉半夏入清温剂中，仲景加减成方，无非化裁后学矣。
[方药]
麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜各三两五味子半夏各半升石膏二两
[用法]
上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上洗，内诸药，煮取三升。强人服一升，者减之，日三服，小儿服四合（现代用法：水煎两次温服）。
[原文]
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。（肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·十四）
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