中医书友会第期

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I导读：麻黄升麻汤中，仲师运用了辛开苦降、寒清热温、上清下温、甘寒生津和辛温活通、甘温健补和辛寒发越等多维方向上的对立药能，对如此复杂系统性病证发挥了统一的治疗功效。此即仲师“对立统一方药观”于麻黄升麻汤方证中活泼泼的展现。（编辑/瓦力）

为“麻黄升麻汤”正名

作者/贠克强

《伤寒论》条云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”组方：麻黄二两半、升麻一两一分、当归一两一分、知母、黄芩、葳蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草各六铢。此条文历来备受争议，柯韵伯在《伤寒来苏集》中云：“六经方中，有不出于仲景者，合于仲景，则亦仲景而已矣。此方大谬者也……乃后世粗工之佼，必非仲景方也。”丹波元简云：“此条方证不对，注家皆以阴阳错杂之证，回护调停为之诠释，而柯氏断言为非仲景真方，可谓中古卓见矣。”后世注家如此遂多有附和。不过，如此结论下得未免武断孟浪。考《金匮玉函经》、唐?孙思邈《千金翼方》均载有本方，王焘《外台秘要》第一卷不仅载有此方，并引《小品方》注云：“此仲景《伤寒论》方”，皆可证明此方并非后人臆造，而属仲景之旧。质疑此方者多以方药味多而性味功效杂投不纯为由，窃以为，此乃还未洞悉仲师面对复杂证情时的一个重要组方规律——“对立统一观”及其内在药能发挥机制而导致认识发生偏差。面对证机复杂之病证，仲师常以多维方向上效能相反的药物组方，相反相成而达到统一的效果。余以此名之曰“对立统一方药观”。仲师如此之经方，可以说拈手即来，不一而足，此方即是典范。先看仲师此条原文方证。原条文述症候之句，可分虚实两部分，其中“喉咽不利，唾脓血”显为上焦热腐而肺络血败之症，为实；“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”、“泄利不止”则显为中下阳气虚陷、郁而不伸且阴寒沉伏之候，为虚。结合文前病由，乃伤寒大下后，热邪内陷清虚娇肺，郁热耗损肺津、腐败肺络而成“喉咽不利，唾脓血”之症；中下阳气大伤而郁陷、不达伸不敛摄且阴寒沉伏，乃成阳气郁虚之候，而见“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”、“泄利不止”。由此可见，此病无非乃伤寒大下之后所致上热下寒、上实下虚而阳郁不通之证。其证机说复杂就复杂，故仲师言“为难治”，难治者非不治也；说简单也简单，仲师即驾轻就熟一以贯之以“对立统一方药观”，组方麻黄升麻汤而主之。麻黄升麻汤中，仲师以麻黄、桂枝、升麻此一药组辛温辛寒发越郁阳；以黄芩、石膏、知母之药组苦寒甘寒清热解毒；以白术、干姜、茯苓、甘草（肾着汤）之甘温药组复脾肾之阳、化沉伏之阴；以知母、玉竹、天冬、当归、芍药之药组甘寒以养阴、辛温甘酸以和血。方中桂枝、当归、芍药乃仲师养血通阳的经典之配，如当归四逆汤；升麻、当归、甘草则是仲师散血中之热、解咽喉腐毒的常规之伍，如《金匮》治阴阳毒之升麻鳖甲汤及其减方。《金匮》阴阳毒病亦有“咽喉痛、唾脓血”之症，亦有如此之配。另外，也可知升麻解毒、清热并解血分热毒之功是确定无疑的，但裘沛然老质疑升麻的升提之效，言为金元易水学派之杜撰。然从仲师仅有两首处方用到升麻（即麻黄升麻汤和升麻鳖甲汤）且皆治“喉咽不利，唾脓血”、“咽喉痛、唾脓血”来看，升麻走上之性应该是肯定的。颜德馨老治血液病属血分热毒者，自言不离升麻，实渊源有自矣，此正乃中医大家皆得力于经典之体现耳。言归正传，回到麻黄升麻汤方证上，上述之方解，乃出于证机角度，而以症候角度言之，则升麻、黄芩、石膏、知母、玉竹、天冬、当归、芍药、甘草清热解毒、生津和血（和血者，活血养血并除败血也），针对“喉咽不利，唾脓血”也；而麻黄、桂枝、当归、芍药和血通阳，白术、干姜、茯苓、甘草（肾着汤）健脾肾之阳、化沉伏之阴，则共主“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”、“泄利不止”矣。麻黄、升麻二味发越郁阳、清热解毒，针对主要证机而为主药。麻黄升麻汤中，仲师运用了辛开苦降、寒清热温、上清下温、甘寒生津和辛温活通、甘温健补和辛寒发越等多维方向上的对立药能，对如此复杂系统性病证发挥了统一的治疗功效。此即仲师“对立统一方药观”于麻黄升麻汤方证中活泼泼的展现。此方药味虽较多，然组方精妙若此，令人叹为观止，和其它一些经方之“对立统一”风格可谓一脉相承。此方中还涵蕴着数个仲师之经典配伍，如石膏知母、升麻当归甘草、桂枝当归芍药、白术干姜茯苓甘草等，如此之方，焉非仲师之属哉？至于麻黄升麻汤之临床实践，医者多因理解掌握不够而恒鲜用之，而有言此证临床少有见者。广州黄仕沛言麻黄升麻汤证乃属西医角度多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征、弥漫性血管内凝血、感染性休克等各种危重病之环节表现。窃以为，此类危重病于发生脱证之前当然可以见到麻黄升麻汤证，如出现脱证（不管阳脱还是阴脱）就绝非麻黄升麻汤所宜，且麻黄升麻汤证不仅仅属于如此危重病阶段，普通门诊亦较多见，只是病情程度较轻罢了。如临床上可见到上焦热郁伤津、或热毒腐败血络而有燥渴、血衄（见于齿龈、咽喉、气管、肺部等），中下焦阳虚阴寒而有便溏泄利、遗精白浊、小便清长、脘腹腰连及下肢冰冷不仁者，皆属此证。

问询后得知，此类患者多得之于素体中下阴寒之证，而复外感风热或温热时邪之后，尤其多见于初秋之季。若以麻黄升麻汤化裁治疗，效果确实不错。但余之经验，麻黄不宜多用，数克可也。同仁们可结合临床细心体悟此方的精妙之处。

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本文摘自贠克强博客，经作者同意发表。作者/贠克强。编辑/瓦力，校对/惠芬、卢林竹。

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