本文来自《冯世纶经方临床带教实录》安某，女，66岁，医师，年2月26曰初诊。反复发热2周。患者于2月15曰中午无明显诱因自感发热，测体温37.5C。至晚上出现家战、发热、无汗，体温39.5°C，医院急诊科，除自感发热口干、乏力外，无咽痛、体痛、吐泻、喷嚏、头痛等症，血常规示：WBCl.5x/L。在留观室静滴先锋霉素3天热不追，后又合用清开灵3天，静滴清开灵出现输液反应，家战高热，用激素急救后缓，但热仍不退。停用清开灵，又用阿奇霉素及先锋霉素静滴3天，症状仍如上，遂收入风湿免疫科治疗。当时症见：上午有汗，晚上家战高热无汗，体温最高40.4°C，半夜汗出热退，畏风，如此天天反复，口干，乏力，脉浮，舌苔白腻。各种西医检查除血常规示：WBCl.2x/L，小便常规（镜检）：白细胞0~3个，余无异常。综合分析：此爲“时发热”——属营卫不和，定时而作的太阳病桂枝汤证。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜12g，大枣4枚，需啜粥温覆，1剂。问：一诊时寒战高热，随后汗出热退，如此天天反复，是否属寒热往来之属，何不用小柴胡汤?答:属寒热往来《伤家论》第54条“病人贜无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”就是指这种热型，胡老认爲这种“先其时发汗”即“治未病”之法。小柴胡汤所治之寒热往来，有心下痞硬、纳差、恶心呕吐等胃虚见证，除了这种，大部分的寒热往来都属桂枝汤证。惜今人受《伤寒论?伤寒例》“桂枝下咽，阳盛即毙”的影响，皆不敢用桂枝汤来退热，当年胡老收治了很多顽固发热病人，属桂枝汤证者亦多见。年2月27日二诊。服药后汗出多，未再出现寒战。微热，体温37.6°C，口干，乏力，脉浮，音苔白厚腻。患考发热，口干，汗出多爲太阳阳明合病，符合麻杏石甘汤。但屋内暖气太热，考虑口干、汗出多可能与此有关，舌苔厚腻，因此，暂于麻杏苡甘汤以发表清热化湿。处方：麻黄l0g，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草6g，1剂。年2月28曰三诊。服药后汗出淋漓，晚上未再出现寒战发热，但全身湿冷、怕风，难以入睡。此汗多亡阳也，于温化歛汗。桂枝10g，炙甘草6g，生龙骨（同煎)15g，生牡蛎(同煎）15g，酸枣仁15g，3剂。问：二诊服药后出现大汗出，是什麽原因？答:当时考虑得多了点。考虑口干、汗出多可能与屋内暖气太热有关外，又因其发热较久，体力消耗大，怕其胃虚，不敢用石膏，致清热之力不够，现回过头来想，还是用麻杏石甘汤贴切。此外，西药用了较久的抗生素及激素，致体虚，这可能也是大汗出的原因。问：三诊大汗出，怕风，烦躁不得寐，是否与《伤家论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相似，诊爲少阴病，用桂枝加附子汤会不会更好?答：正因爲没有“小便难，四肢微急，难以屈伸”等津液大亏之症，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。问：用酸枣仁何意？答:歛汗、安神。药后汗止，稍疲乏，末再发热。按：此病例较典型，一诊可作《伤寒论》第54条“病人贜无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”的注脚。二诊可作《伤寒论》第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的注脚。三诊可作《伤寒论》第条“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安”及第条，“火逆下之，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”的注脚。并应与《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难.四肢微急，难以屈伸”相鉴别。有人说《伤寒杂病论》是爲救逆而设，确实，临床中病情瞬息万变，一个病除了掌握常见方证，重要的是不可死执一方，而应灵活针对现证处理“知犯何逆，随证治之”，方能处乱不惊。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇