5-手外伤及断肢（指）再植

　　1.关于手外伤清创术的处理原则，下列哪项不正确?

　　A.力争在6～8小时内进行

　　B.最好在气囊止血带下进行

　　C.不能在有张力的情况下，勉强缝合伤口

　　D.创口方向纵行越过关节或与指蹼边缘平行时，应采用“Z”字成形术

　　E.软组织缺损较大有骨外露时，最好用游离植皮术

　　2.手的肌腱断裂后出现的体征是

　　A.手指被动活动丧失

　　B.局部出现剧烈的疼痛

　　C.出现手的成角畸形

　　D.手的休息位发生改变

　　E.出现侧方摆动

　　3.右手食指指腹切削伤，有较大皮肤缺损，创底组织血液循环良好，此伤口正确的处

　　理方法是

　　A.拉拢缝合

　　B.切除末节指骨，缩短手指后直接缝合

　　C.中厚皮片移植

　　D.带蒂皮瓣移植

　　E.凡士林纱布覆盖包扎，定期换药

　　4.Allen试验是用于检查手的

　　A.感觉情况

　　B.供血情况

　　C.运动情况

　　D.出汗情况

　　E.皮温情况

　　5.手外伤的术后处理，不正确的是

　　A.包扎时用纱布隔开手指、露出指尖

　　B.游离植皮处应适当加压

　　C.术后用石膏托固定于伸直位

　　D.抬高患肢防止肿胀

　　E.注射破伤风抗毒素血清

　　6.保存断肢最好的方法是

　　A.浸泡于生理盐水中

　　B.浸泡于抗生素溶液中

　　C.浸泡于新洁尔灭溶液中

　　D.包装于口袋内干燥冷藏

　　E.置于冰块内

　　7.关于断肢再植原则，下列哪项是错误的

　　A.首先进行彻底的清创

　　B.需要时可将骨骼短缩后重建

　　C.肌腱常作二期缝接

　　D.主要的动、静脉均应吻合

　　E.神经应一期修复

　　8.断肢再植吻合血管时，其所吻合的动、静脉比例应以

　　A.1∶2为宜

　　B.1∶1为宜

　　C.1∶4为宜

　　D.2∶1为宜

　　E.2∶1.5为宜

　　9.某中指离断伤患者，再植术后10小时，发现患指苍白，皮温低于健侧3℃，经解除包扎、

　　解痉药物等处理不见好转，此时应采取

　　A.抬高患肢，保温

　　B.臂丛神经阻滞麻醉

　　C.应用抗凝溶栓药物

　　D.立即手术探查吻合血管的情况

　　E.继续观察

　　10.80岁老人，左环指末节离断伤并环指掌侧面有纵行长约6cm的皮肤裂伤，考虑治疗方

　　法是

　　A.指骨短缩，掌侧面皮肤裂伤直接缝合

　　B.环指残端做邻指皮瓣掌侧面皮肤缝合

　　C.环指残端做中厚植皮，掌侧面皮肤直接缝合

　　D.短缩指骨缝合伤口，掌侧面伤口做“Z”字成形缝合

　　E.换药待其自然愈合

　　(11～14题共用题干)

　　青年患者入院前6小时，左肱骨中段被机器绞伤，致上臂仅后侧有宽5cm的皮肤相连，

　　该皮肤有较重的挫伤，其余组织完全离断。

　　11.该患者应诊断为

　　A.左肱骨严重的开放性骨折

　　B.左上臂完全离断伤

　　C.左上臂不完全离断伤

　　D.左肱骨开放性骨折，伴血管损伤

　　E.左肱骨开放性骨折伴神经损伤

　　12.该患者的治疗方案应选择

　　A.清创术，左肱骨内固定术

　　B.清创后，左肱骨内固定，修复损伤血管

　　C.清创后，左肱骨内固定，修复损伤的神经

　　D，断肢再植术

　　E.清创后，残端缝合

　　该患术后20小时，发现患手轻度肿胀，指甲发绀，毛细血管反应存在，针刺指尖部先

　　流出暗紫血液，随之有鲜红的血液溢出，皮温较健侧高0.5℃。

　　13.其原因可能是

　　A.静脉栓塞或痉挛

　　B.动脉栓塞或痉挛

　　C.动、静脉同栓塞或痉挛

　　D.属正常现象

　　E.创口部有活动性出血

　　14.此时，该患应如何处理

　　A.解除压迫因素后，采用血管解痉措施，短期观察后不见好转，手术治疗

　　B.选用有效的抗生素

　　C.理疗，抬高患肢

　　D.拆除缝线止血

　　E.手术切开，取动静脉血栓

答案与分析

　　1.[答案]E

　　[考点]手外伤清创原则

　　[分析]手外伤清创原则，应争取在伤后6～8小时进行，清创越早，感染机会越少，疗效越好。最好在气囊止血带下进行，便于解剖，减少出血，缩短手术时间。伤口的闭合，一般采用单纯缝合，如创口方向纵行越过关节，或与指蹼边缘平行，或与皮纹垂直，应采用“Z”字成形术，避免日后发生瘢痕挛缩影响功能。如创口张力过大，不应勉强缝合伤口，以免伤口裂开。本例有骨外露，创底血运不佳，应采用带蒂皮瓣移植，游离皮片移植是错误的。

　　2.[答案]D

　　[考点]手肌腱断裂的体征

　　[分析]手部肌腱断裂后，该部的屈伸平衡被破坏，表现出手的休息位发生改变。

　　3.[答案]C

　　[考点]手外伤的处理

　　[分析]手外伤清创后，如无特殊情况，应一期闭合伤口，用凡土林纱布包扎定期换药是错误的。右手食指功能重要，切除末节缩短手指，将影响功能，不宜采用。指腹切削伤掌面皮肤有较大缺损，拉拢直接缝合不可能，故应采用中厚皮片或带蒂皮瓣移植。此例创底血运良好，可采用中厚皮片移植。

　　4.[答案]B

　　[考点]手部血供的检查

　　[分析]Allen试验是用于检查手的供血情况，具体地说是检查尺、桡动脉是否通畅。方法是：让患者用力握拳将手部血液挤入前臂后，用双拇指分别压住尺、桡动脉使血流中断，让患者伸开握拳的手，此时手部因缺血而苍白，正常情况下，分别放开尺、桡动脉，手部立刻变红润。如放开后不变红润，则说明被放开的动脉有阻塞。

　　5.[答案]C

　　[考点]手外伤术后处理

　　[分析]手外伤清创术后包扎时应用纱布隔开各手指，以免汗液浸泡皮肤而糜烂，指尖应外露便于观察患手血运。游离植皮处应适当加压，使植皮与基底密切接触以利植皮存活，术后应抬高患肢以利静脉和淋巴回流，防止肿胀。应注射破伤风抗毒素血清预防破伤风，也应用抗生素预防感染。术后患手应用石膏托固定，以利组织愈合，固定位置如无特殊要求一般应在功能位，以防术后可能出现的畸形愈合影响功能，固定在伸直位是不对的。

　　6.[答案]D

　　[考点]断肢(指)的保存

　　[分析]保存断肢(指)最好的方法是用清洁或无菌敷料包好后干燥冷藏，不能浸泡于任何液体中，如生理盐水、消毒液或抗生素液;也不能与冷源直接接触，如冰块冰水等，以免冻伤。

　　7.[答案]C

　　[考点]断肢(指)再植原则

　　[分析]题中各备选项的顺序，是断肢再植手术的大致顺序，还应包括闭合伤口和包扎。但C项是错误的。肌腱和肌组织应一期缝合，且先于血管吻合，这样可作为适当的血管床有利于吻合血管张力的调节，也避免先吻合血管后再缝合肌腱时对吻合血管的牵拉刺激吻合口。

　　8.[答案]A

　　[考点]断肢(指)再植吻合血管动、静脉的比例

　　[分析]断肢(指)再植吻合动静脉的比例以1∶2为宜。

　　9.[答案]D

　　[考点]血管危象的处理

　　[分析]根据题干所示，应想到是动脉供血受阻，出现了血管危象，血管危象多在术后48小时内发生，一旦发现应立即打开敷料，解除压迫，给解痉措施，短期观察如无好转，多为血管栓塞，应立即手术检查，去除血栓，切除吻合口，重新吻合。

　　10.[答案]D

　　[考点]手外伤的处理

　　[分析]80岁老人，左环指(非重要手指)末节离断，可短缩指骨缝合伤口。环指掌面有6cm长伤口，肯定越过指间关节，不应直接缝合，应作“Z”字成形缝合，防止愈合后瘢痕挛缩影响手指屈伸功能。另外与皮纹垂直或平行指蹼的伤口也应作“Z”字成形缝合。

　　11～14.[答案]11.B;12.D;13.A;14.A

　　[考点]断肢再植

　　[分析]该患者应诊断为左上臂完全离断伤。凡完全不相连或只有极少组织相连且清创手术时必须切去的为完全离断。如有2/3以上软组织相连，主要血管断裂不修复血管肢体不能存活者为不完全断肢。该患者治疗方案选择应考虑：再植时限一般为6～8小时，该患者已6小时，断肢因有5cm相连而未冷藏保存，上臂中段离断软组织较多，离断后产生的有毒物质也多，再植后全身毒性反应可能较严重。切割伤断面整齐污染轻，再植存活率高，碾压伤切除受伤严重的碾压部分后肢体虽有短缩，但创口整齐存活率也高。该患者为机器绞伤属撕裂伤，损伤广泛，血管神经肌腱在不同平面撕脱断裂，手术复杂，成功率和功能恢复均差。但患者年轻，又是上肢，还是应该选择断肢再植术。保该患者术后20小时，出现题中所示的表现，应考虑静脉回流受阻，可能是受压痉挛或栓塞。此时应立即解开敷料，解除一切压迫因素，采用血管解痉措施，短期观察后，如不好转，则多为血管栓塞，立即手术治疗。